Ficha de Anamnese

Fisioterapia Dermatofuncional

Profissional: Dra. Juliana Cintra (4099592-F)

Data:

1Dados de Identificação

Endereço *

2Queixa Principal e Expectativas

3Tratamento Pretendido

4Histórico de Saúde

5Alergias

6Uso de Medicamentos e Dispositivos

7Histórico Ginecológico

8Histórico de Procedimentos Estéticos

9Hábitos de Vida

10. Cláusula de Veracidade e Responsabilidade

"As informações acima são expressão da verdade, não cabendo à profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Declaro estar ciente de que a omissão de qualquer condição de saúde, uso de medicamento, alergia ou gravidez pode causar sérios danos durante o tratamento, pelos quais serei o(a) único(a) responsável."

11. Cláusula de Consentimento LGPD

"Autorizo a coleta e o tratamento dos meus dados pessoais e sensíveis (saúde) acima listados, para fins de diagnóstico e tratamento, nos termos do 'Termo de Consentimento para Tratamento de Dados Pessoais (LGPD)' que me foi apresentado e assinado em separado."